Slapeloosheid na een trauma: waarom je 's nachts aan blijft staan en wat wél werkt

Slapeloosheid na een trauma is heel logisch. Het kan te maken hebben met een lichaam dat alert blijft. Misbruik en andere vormen van onveiligheid in de kindertijd hangen in onderzoek samen met een grotere gevoeligheid van de slaap voor stress. De standaardbehandeling van slapeloosheid kan leiden tot beter slapen, maar is niet altijd voldoende.

Ik werkte jaren in het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe, waar mensen vaak kwamen bij wie eerdere behandelingen niet genoeg hadden gedaan op de slaap. Een deel van hen had een trauma in de voorgeschiedenis. Niet altijd volledig voldoend aan de criteria voor PTSS, wel vaak met een herkenbaar patroon in de nacht: wakker worden, en dan aan staan.

Waarom je na een trauma 's nachts aan blijft staan

Slapen is controle loslaten

Slapen betekent minder merken van wat er om je heen gebeurt en minder snel kunnen reageren. Voor de oermens was dat waarschijnlijk een risico, en ons lichaam is niet veel anders dan dat van de oermens. Vanuit evolutionair perspectief is het aannemelijk dat alert blijven tijdens de nacht in een onveilige omgeving voordeel kon hebben. Dit evolutionaire perspectief maakt begrijpelijk waarom ervaren dreiging en onveiligheid slaap alerter en onrustiger kunnen maken.

Wie opgroeit in onveiligheid, of later iets ingrijpends meemaakt, kan die verhoogde waakzaamheid ook meenemen naar de nacht. Het lichaam past zich aan de onveilige situatie aan en besteedt meer aandacht aan onmiddellijk overleven dan aan uitrusten. Werner en collega's beschrijven in een overzichtsartikel hoe angst om te slapen na een trauma kan ontstaan: slapen voelt als controle verliezen, en juist die angst kan de nachtelijke alertheid vergroten en slapeloosheid helpen voortbestaan.

Wakker worden is opletten geworden

Iedereen wordt een paar keer per nacht kort wakker; dat hoort bij een normale nacht, zoals ik uitleg in wakker liggen is normaal. Het verschil zit in wat er daarna gebeurt. De meeste mensen vallen weer rustig in slaap. Bij mensen met een trauma in de voorgeschiedenis kan er juist meer alertheid ontstaan: is alles veilig, hoor ik iets, moet ik iets doen?

Zo'n veiligheidscontrole kost energie, kan de lichamelijke en mentale arousal verhogen en maakt van rustig wakker liggen onrustig wakker liggen. Bij slapeloosheid is niet alleen de hoeveelheid slaap relevant: juist langdurig en onrustig wakker liggen, en de spanning daaromheen, kan een belangrijke rol spelen in het in stand houden van de klachten.

Het lichaam onthoudt mogelijk onveiligheid

Reffi en collega's onderzochten in 2022 een groep van 241 mensen met vragenlijsten over jeugdtrauma en slaap. Emotioneel en fysiek misbruik in de kindertijd hing samen met een hogere slaapreactiviteit, de mate waarin stress zich bij jou vertaalt in een slechte nacht, en met meer slapeloosheidsklachten als volwassene. Omdat het om observationeel onderzoek gaat, laat dit niet zien dat het jeugdtrauma die slaapreactiviteit rechtstreeks heeft veroorzaakt. Wat slaapreactiviteit precies is, en wat je persoonlijkheid ermee te maken heeft, lees je in ligt slapeloosheid aan je persoonlijkheid.

Zelfs in de hersenen zijn er aanwijzingen. Insana en collega's maten in 2012 de slaap van veteranen en vonden dat meer ingrijpende ervaringen vroeg in het leven samenhingen met meer versnippering van de REM-slaap. Die uitkomst geeft een aanwijzing dat vroege traumatische ervaringen samen kunnen hangen met meetbare verschillen in slaapfysiologie. Of zulke veranderingen daadwerkelijk voorafgaan aan slapeloosheid of die veroorzaken, weten we uit dit onderzoek niet.

De man die elk geluidje hoorde

Ik zag een man van begin veertig die al jaren slecht sliep. Inslapen lukte meestal nog wel, maar hij werd meerdere keren per nacht wakker en lag dan lang onrustig. Wat vooral opviel, was hoe alert hij dan werd. Elk geluidje in huis trok zijn aandacht, en soms stond hij op om te controleren of de deur wel op slot zat. Zelf noemde hij het geen angst. Hij noemde het "aan staan".

De eerdere behandeling

Hij had eerder een goed uitgevoerd traject cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid gevolgd. Hij lag korter in bed, compenseerde minder en zijn slaapdruk was duidelijk beter. Toch bleef juist dat onrustige nachtelijke wakker liggen bestaan. Zijn slaap was iets verbeterd, maar lang niet zoveel als je op basis van de rest van de behandeling zou verwachten.

De voorgeschiedenis

In de gesprekken daarna kwam zijn voorgeschiedenis naar voren: een ouderlijk gezin met ruzie, dreiging en onvoorspelbaarheid, en later nog een ingrijpende gebeurtenis. De nacht was voor hem bijna automatisch gekoppeld aan opletten. Toen we die samenhang expliciet maakten, zei hij iets wat ik nooit ben vergeten: "Dus ik doe dit niet omdat ik niet kan slapen, maar omdat mijn systeem denkt dat ik moet opletten."

Het inzicht

Alleen dat inzicht gaf al rust. Hij hoefde het wakker liggen niet meer als mislukking te zien en schrok minder van zijn eigen alertheid. Zijn nacht werd geleidelijk minder bedreigend. Voor mij was dit het voorbeeld van iemand bij wie de gedragsbehandeling zeker iets deed, maar bij wie je pas verder kwam toen ook de betekenis van het wakker zijn en de nachtelijke alertheid aandacht kregen.

Waarom de standaardbehandeling niet altijd genoeg is

De behandeling werkt, ook na een trauma

Laat ik eerst zeggen wat wél werkt, want dat is meer dan mensen denken. Cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CGT-I), met korter in bed liggen als belangrijk gedragsmatig onderdeel, is ook bij mensen met PTSS onderzocht. Talbot en collega's lieten in een gerandomiseerde studie zien dat CGT-I de slaap duidelijk verbeterde en dat die verbetering na een half jaar nog aanwezig was. Voor de PTSS-klachten was het verschil met de controlegroep minder duidelijk.

Een meta-analyse van Ho en collega's over ruim tien gerandomiseerde studies bevestigt het bredere beeld: slaapgerichte cognitief-gedragsmatige behandelingen verbeteren gemiddeld de slapeloosheid en kunnen ook PTSS-klachten verminderen. Kanady en collega's zagen bovendien dat de angst om te slapen zelf afnam door de behandeling. Hoe slaaprestrictie werkt, lees je in slaaprestrictie: korter in bed, beter slapen.

Maar niet alles verandert automatisch mee

Een behandeling neemt factoren weg die slapeloosheid in stand houden: te lang in bed, compenseren, piekeren over de nacht. Maar andere kenmerken, zoals nachtelijke hyperalertheid, nachtmerries of slaapreactiviteit, veranderen niet noodzakelijk in dezelfde mate mee.

Maurer en collega's vonden in een secundaire analyse geen duidelijk effect van slaaprestrictie op hun belangrijkste maat voor REM-fragmentatie, ondanks het klinische effect van de behandeling op slapeloosheid. Slaapreactiviteit wordt in ander onderzoek gezien als een kwetsbaarheidsfactor voor slapeloosheid, al is nog niet volledig duidelijk hoeveel die eigenschap het effect van CGT-I beperkt. De link tussen hoge REM-fragmentatie en hoge slaapreactiviteit is niet helemaal duidelijk, maar beide aspecten van slaap lijken wel deels kwetsbaarheden te vertegenwoordigen in het slaapsysteem.

In mijn praktijk zag ik soms iets dat hierbij aansloot: bij sommige mensen met een belaste of traumatische voorgeschiedenis verbeterde de slaap wel, maar bleef juist de nachtelijke alertheid opvallend aanwezig. Dan moest je soms terug naar de tekentafel.

Wat er dan bij moet

Terug naar de tekentafel betekent niet harder proberen. Het betekent uitzoeken welke factoren de nachtelijke alertheid in stand houden. Dat kan bijvoorbeeld angst om te slapen, hyperalertheid, nachtmerries of traumagerelateerde associaties met de nacht zijn. Bij duidelijke traumaklachten hoort daar een behandelaar bij die ook ervaring heeft met trauma.

Wie vroeg na het begin van de slapeloosheid behandeld wordt, heeft mogelijk betere kansen om te voorkomen dat het probleem chronisch wordt. Yang en collega's lieten zien dat een korte internetbehandeling bij acute slapeloosheid de kans op het voortbestaan van slapeloosheid kon verkleinen. Dat ondersteunt het idee om ernstige slapeloosheid niet onnodig lang te laten voortbestaan.

De ingangsklacht bepaalt mede de volgorde

Wie na een trauma slecht slaapt, heeft vaak één of meer duidelijke slaapklachten die bepalen waar je in de behandeling begint. Is het vooral onrustig wakker liggen, met klachten overdag? Dan staat de gedragsmatige behandeling van slapeloosheid voorop, met aandacht voor de alertheid.

Staan eventuele nachtmerries op de voorgrond, met angst om weer in slaap te vallen? Bij nachtmerries in het kader van PTSS hoeft een gerichte nachtmerriebehandeling zoals Imagery Rehearsal and Rescripting Therapy niet per se te wachten tot de traumabehandeling is afgerond. Wel is het bewijs voor IR(R)T specifiek bij PTSS minder overtuigend en minder consistent dan bij nachtmerriestoornis in het algemeen.

Welke klacht als eerste of parallel wordt behandeld, hangt daarom af van de ernst, je voorkeur en het totale klinische beeld.

Als nachtmerries op de voorgrond staan

Nachtmerries komen veel voor bij PTSS; in studies rapporteert grofweg de helft tot twee derde van de mensen traumagerelateerde nachtmerries. Maar ook zonder PTSS kunnen nachtmerries na een belaste voorgeschiedenis regelmatig terugkomen, zoals ik beschrijf in nachtmerries en slaapverlamming.

Een veelgebruikte en onderzochte behandeling is Imagery Rehearsal (and Rescripting) Therapy. Je schrijft de terugkerende droom overdag op, haalt hem terug door de nachtmerrie overdag te visualiseren en bedenkt eventueel een ander verloop en oefent dat nieuwe scenario kort en regelmatig.

Wat het onderzoek laat zien

Het bewijs daarvoor is redelijk sterk voor nachtmerriestoornissen in het algemeen, maar wisselender specifiek bij PTSS. Krakow en collega's behandelden al in 2001 168 vrouwen met PTSS met IRT na seksueel geweld; de nachtmerries namen af en de PTSS-klachten ook. Een meta-analyse van Casement en Swanson over dertien studies vond grote effecten op de frequentie van nachtmerries, en verbetering van slaapkwaliteit en traumaklachten.

De Amerikaanse slaapgeneeskundevereniging noemt Imagery Rehearsal Therapy in haar standpunt uit 2018 de aanbevolen behandeling, ook bij nachtmerries na een trauma. Recentere richtlijnen beoordelen het bewijs specifiek bij PTSS terughoudender. De vier stappen staan in nachtmerries zelf behandelen.

De vrouw die werd achtervolgd in haar dromen

Een cliënt die me is bijgebleven, was een vrouw van midden dertig die vooral kwam vanwege terugkerende nachtmerries. Ze droomde een paar keer per week dat ze werd achtervolgd, vastzat of nergens hulp kon krijgen. Ze werd gespannen wakker en durfde soms niet meteen weer in slaap te vallen, uit angst opnieuw in dezelfde droom terecht te komen.

Ze had een moeilijke jeugd gehad: veel onvoorspelbaarheid, weinig emotionele veiligheid, regelmatig conflict. Toch voldeed ze niet aan de criteria voor PTSS. Geen duidelijke herbelevingen overdag, geen uitgesproken vermijding en alles bij elkaar genomen niet het volledige beeld. Wat wel opviel: in haar dromen kwamen steeds dezelfde thema's terug, machteloosheid, niemand die helpt, niet kunnen ontsnappen. De dromen herhaalden geen gebeurtenis, maar de emotionele lading was herkenbaar.

Omdat de nachtmerries zo'n duidelijke klacht waren, zijn we daar rechtstreeks mee aan de slag gegaan met Imagery Rehearsal Therapy. Ze koos één terugkerende droom en schreef die in een andere richting, niet met een sprookjesachtig einde, wel zo dat ze meer invloed kreeg op wat er gebeurde. Overdag oefende ze kort met dat nieuwe scenario. Na een aantal weken kwamen de nachtmerries duidelijk minder vaak en waren ze vooral minder heftig. Ze werd soms nog wakker uit een nare droom, maar voelde zich minder machteloos en sliep daarna makkelijker weer in.

Wat ik aan deze casus belangrijk vind: Iemand kan een belaste voorgeschiedenis hebben, terugkerende nachtmerries ontwikkelen en daar veel last van hebben, zonder dat het hele klinische beeld van PTSS aanwezig is en IRT kan dan soms uitkomst bieden.

Is EMDR voor PTSS genoeg om slapeloosheid te laten verminderen?

Nee, niet altijd. EMDR en andere traumagerichte behandelingen kunnen PTSS-klachten sterk verminderen, en vaak verbetert de slaap daarbij mee. Maar slapeloosheid kan daarna als zelfstandig probleem blijven bestaan. Germain beschreef al in 2013 dat slaapverstoring een kernkenmerk van PTSS is en opvallend vaak blijft bestaan nadat andere PTSS-klachten zijn afgenomen.

Mijn ervaring in het slaapcentrum

In het Centrum voor Slaapgeneeskunde zag ik dat ook regelmatig: mensen die uitgebreid EMDR hadden gehad, bij wie de traumaklachten sterk waren verminderd, maar die 's nachts nog steeds overmatig alert waren en slecht sliepen. Overdag was er veel veranderd; de nacht stond nog aan. Dan verdient die slapeloosheid een eigen behandeling.

Een eigen behandeling voor slapeloosheid

De conclusie is dat slapeloosheid vaak een eigen behandeling vraagt. Colvonen en collega's pleiten er in een overzicht voor om slaapstoornissen bij PTSS gericht te behandelen, naast de traumabehandeling, in plaats van te wachten tot ze vanzelf verdwijnen. Het mag tegelijk, en het mag na elkaar. Ga er dus niet automatisch van uit dat de slaap vanzelf volledig herstelt zodra de PTSS-klachten afnemen.

Wanneer naar de huisarts

De huisarts is vaak de eerste stap. Ga in elk geval als het slaapprobleem een duidelijk negatief effect heeft op je dag. Ga ook als nachtmerries regelmatig terugkomen, als je het voorval 's nachts opnieuw beleeft, of als je naar bed gaan uitstelt uit angst voor de nacht.

De huisarts kan verwijzen naar een behandelaar die ervaring heeft met zowel slapeloosheid als traumaklachten, en beoordelen of laten beoordelen of er daarnaast meer speelt, zoals een depressie of een andere slaapstoornis.

Hardnekkig, maar niet hopeloos

Slapeloosheid na een trauma is vaak hardnekkig, maar hoeft niet hopeloos te zijn. Het slaapsysteem kan sterk gericht raken op dreiging en alertheid, en juist die patronen zijn behandelbaar. Eerst begrijpen waarom de nacht aan staat, dan de gewoontes en gedachten rond de nacht aanpakken, en de nachtmerries apart behandelen als die voorop staan. Wat er wel en niet werkt tegen slapeloosheid in het algemeen, zet ik op een rij in wat helpt écht tegen slecht slapen. Meer artikelen vind je in de hub slapeloosheid.

Slaap je slecht na een ingrijpende gebeurtenis, beleef je die 's nachts opnieuw of komen nachtmerries regelmatig terug? Bespreek het met je huisarts. Dit artikel geeft algemene informatie en leefstijladviezen en vervangt geen medisch advies.