Slaaprestrictie protocol in de praktijk: indicatie, contra-indicaties en de eerste twee weken

Slaaprestrictie is een van de krachtigste onderdelen van de behandeling van slapeloosheid, en tegelijk het onderdeel waarover ik collega's het vaakst hoor twijfelen. Bij wie wel, bij wie niet, hoeveel uur, en wat zeg je als je cliënt na vier dagen belt dat hij of zij zich beroerd voelt? Wat slaaprestrictie is en waarom het werkt, staat op de pagina slaaprestrictie en in mijn artikel voor cliënten. Hieronder staat het slaaprestrictie protocol zoals ik het in de behandelkamer toepaste: de indicatie, de contra-indicaties, het schema en de eerste twee weken.

Ik heb inmiddels duizenden mensen met slapeloosheid behandeld, en 70 tot 80 procent reageert binnen een paar weken (vooral) op slaaprestrictie. Dat percentage behaal je alleen met een goede indicatie en een goed begeleide start.

Wanneer start je met slaaprestrictie?

De richtlijn

De Europese richtlijn uit 2023 en de Amerikaanse richtlijn uit 2021 zijn het eens: bij chronische slapeloosheid is cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I), de eerste keuze. Van chronische slapeloosheid spreken we wanneer problemen met inslapen, doorslapen of te vroeg wakker worden minstens drie nachten per week en minstens drie maanden bestaan, ondanks voldoende gelegenheid om te slapen, en als de slaapproblemen overdag klachten geven. De Amerikaanse richtlijn beveelt slaaprestrictie daarnaast aan als behandeling op zichzelf.

Wat je eerst uitsluit

Slaaprestrictie behandel je niet los van de rest van de slaapdiagnostiek. Vraag daarom vóór de behandeling altijd naar hard snurken en ademstops, onrustige benen, opvallende slaperigheid overdag en een sterk verschoven slaap-waakritme.

Bij een vermoeden van een andere slaapstoornis is aanvullende diagnostiek nodig. Bij slaapapneu kan dat een thuisslaaponderzoek of polysomnografie zijn. Rustelozebenensyndroom wordt vooral klinisch vastgesteld. Dat betekent niet automatisch dat je de slapeloosheid pas daarna mag behandelen: slapeloosheid en een andere slaapstoornis kunnen vaak naast elkaar bestaan en soms tegelijk worden behandeld.

Let vooral op uitgesproken slaperigheid overdag. Mensen met slapeloosheid voelen zich vaak moe, maar vallen overdag gemiddeld niet opvallend makkelijk in slaap. Gebeurt dat wel (bijvoorbeeld tijdens gesprekken, vergaderingen of autorijden), denk dan breder, bijvoorbeeld aan slaapapneu, narcolepsie, slaaptekort of een circadiane stoornis. Dan is simpelweg de tijd in bed verder beperken niet vanzelfsprekend de juiste eerste stap.

Wanneer niet, of alleen in overleg?

Epilepsie, bipolaire stoornis en ernstige psychiatrische problematiek

Slaaprestrictie kan de slaapduur in de eerste fase tijdelijk verkorten. Dat vraagt extra voorzichtigheid bij aandoeningen die door slaapverlies kunnen verergeren. Bij epilepsie startte ik daarom niet zonder overleg met de behandelend arts. Ook bij een bipolaire stoornis met gevoeligheid voor manie of hypomanie is terughoudendheid verstandig: slaapverlies kan bij een deel van deze patiënten stemmingsontregeling uitlokken.

Bij een actuele psychose of andere ernstige psychiatrische ontregeling behandel je de slapeloosheid niet los van de psychiatrische behandeling. CGT-I kan ook bij psychose worden toegepast, maar protocollen worden vaak aangepast en slaaprestrictie wordt regelmatig milder ingezet of achterwege gelaten. Geen absoluut verbod dus, maar wel afstemming met de behandelaar en nauwkeurige monitoring.

Slaperigheid overdag en veiligheid

Slaaprestrictie kan in de eerste weken de objectief gemeten slaapduur verkorten en de slaperigheid verhogen. Kyle en collega's vonden daarnaast tijdelijk meer fouten op een alertheidstaak. Grotere en latere studies gelukkig niet zien dat slaaprestrictie als behandeling tot meer ernstige ongevallen leidt.

Rijdt een cliënt beroepsmatig, werkt diegene met machines of op hoogte, of is er vóór de behandeling al uitgesproken slaperigheid overdag? Maak dan vooraf afspraken over veiligheid en pas zo nodig het schema aan. De Europese richtlijn adviseert expliciet om slaperigheid en de gevolgen voor autorijden tijdens de behandeling te blijven beoordelen.

Maatwerk bij lichamelijke beperkingen

Ook bij aandoeningen waarbij vermoeidheid en inspanningsintolerantie op de voorgrond staan, zoals postcovid, vraagt slaaprestrictie om maatwerk. Vermijd dat je iemand met een toch al beperkte belastbaarheid onnodig verder in slaapduur beperkt. Een geleidelijkere beperking van de tijd in bed (vaak slaapcompressie genoemd) kan klinisch een bruikbare optie zijn, maar er is nog onvoldoende specifiek onderzoek om dit bij postcovid als bewezen betere aanpak aan te bevelen.

Hoe bepaal je het schema?

Tijd in bed op basis van de gemiddelde slaaptijd

Neem de gemiddelde slaaptijd uit het slaapdagboek als uitgangspunt en tel daar praktisch ongeveer een half uur bij op. Slaapt je cliënt gemiddeld zes uur en ligt die acht uur in bed, dan is de slaapefficiëntie 75 procent. Een eerste slaapvenster van ongeveer zesenhalf uur is dan passend.

Hanteer een ondergrens van vijf uur tijd in bed. Komt de gemiddelde slaaptijd daaronder uit, dan verkort je het venster niet verder. Vervolgens kies je in overleg met de cliënt een vaste bedtijd en opstaantijd.

De opstaantijd is het anker

De opstaantijd blijft iedere dag gelijk, ook na een slechte nacht en liefst ook in het weekend. Daarmee voorkom je dat de tijd in bed na een slechte nacht ongemerkt weer langer wordt en help je de slaapdruk voor de volgende nacht op te bouwen.

Dutjes laat je in de eerste fase bij voorkeur weg. Ze verminderen de slaapdruk die je juist wilt opbouwen. Is dutten vanwege veiligheid of medische redenen toch nodig, neem dat dan mee in het behandelplan in plaats van het als mislukking te zien.

Elke week bijstellen op basis van het dagboek

Het slaapdagboek loopt gedurende de behandeling door. Bereken iedere week de gemiddelde slaapefficiëntie over de afgelopen zeven nachten en kijk tegelijk naar het functioneren overdag.

Is de slaap een week voldoende geconsolideerd (in veel protocollen bij een slaapefficiëntie van ongeveer 80 tot 85 procent of hoger) en ligt de cliënt minder onrustig wakker, dan kun je het slaapvenster met vijftien minuten uitbreiden. Blijft de slaapefficiëntie lager, houd het venster dan voorlopig gelijk en kijk eerst naar de uitvoering: wordt de opstaantijd aangehouden, gaat iemand niet eerder naar bed en zijn er geen dutjes of lange uitslaapmomenten ingeslopen? Betrek ook hoe rustig of onrustig iemand in bed ligt. Als de slaapefficiëntie 75 procent is, maar iemand ligt overwegend rustig wakker en heeft overdag minder of geen klachten (meer), dan kan dat ook prima zijn.

Wat zie je in de eerste twee weken, en wat zeg je?

De eerste week kan pittig zijn

Waarschuw vooraf dat iemand zich in het begin tijdelijk slechter kan voelen. Meer slaperigheid en vermoeidheid, minder concentratie en soms hoofdpijn of prikkelbaarheid horen bij de bekende bijwerkingen van slaaprestrictie. Die klachten komen onder andere doordat je de beschikbare slaaptijd eerst bewust beperkt en daarmee de slaapdruk verhoogt.

Ik leg cliënten uit dat die toenemende slaperigheid niet betekent dat er iets misgaat. Het is een verwacht gevolg van de behandeling en de opgebouwde slaapdruk helpt de slaap uiteindelijk te consolideren. Tegelijk neemt bij succesvolle slaaprestrictie vaak ook de spanning rond het slapen af: iemand hoeft niet meer acht of negen uur lang te proberen te slapen, maar krijgt een duidelijker en korter slaapvenster.

De afspraken die je hardop maakt

Drie afspraken maak ik expliciet. Ten eerste veiligheid: wie slaperig is, rijdt niet en werkt niet met machines of in andere situaties waarin verminderde alertheid gevaar oplevert. Bespreek dus vooraf hoe dat praktisch geregeld kan worden.

Ten tweede: in de eerste fase meestal geen dutjes, omdat die een deel van de slaapdruk wegnemen die je 's nachts probeert op te bouwen.

En ten derde: blijf iedere ochtend het slaapdagboek invullen, liefst kort na het opstaan, zonder 's nachts op de wekker te kijken. Alleen zo kun je zien wat er gebeurt en het slaapvenster verantwoord aanpassen.

Kort contact in de eerste weken kan helpen om de behandeling goed uit te voeren. Looman en collega's lieten in 2025 zien dat slaaprestrictie met slechts tien tot vijftien minuten telefonische begeleiding per week effectief kan zijn. Na zes weken liet 47 procent een klinisch relevante verbetering zien en was 30 procent in remissie.

Wanneer zie je effect?

Verbetering van de slaapcontinuïteit en minder onrustig wakker liggen kan al in de eerste weken zichtbaar worden, maar het tempo verschilt per persoon. Kijk daarom naar het dagboek: wordt de slaap aaneengeslotener, neemt de tijd (onrustig) wakker in bed af en stijgt de slaapefficiëntie?

Het eerste doel is bovendien niet om langer te slapen. De totale slaapduur kan aanvankelijk zelfs afnemen. Het doel is eerst om de beschikbare slaap te concentreren: minder lang onrustig wakker liggen, meer aaneengesloten slapen en uiteindelijk overdag beter functioneren. Daarna kan het slaapvenster eventueel weer worden uitgebreid.

Zelf sliep ik na twee weken nog ongeveer mijn gebruikelijke zesenhalf uur, maar mijn nachten waren veel rustiger en mijn dagen beter. Die ervaring is voor mij nog altijd de beste illustratie van wat je in deze fase probeert te bereiken.

Slaaprestrictie of stimuluscontrole eerst?

In mijn praktijk begon ik meestal met slaaprestrictie. Bij sommige cliënten gaf stimuluscontrole juist extra onrust: ze lagen te rekenen of ze nu lang genoeg wakker waren om uit bed te moeten, en het opstaan begon als straf te voelen.

Slaaprestrictie vond ik vaak eenvoudiger uit te leggen: je hebt een duidelijke bedtijd en opstaantijd, en wat er in de uren daartussen gebeurt hoef je niet voortdurend te controleren. Die keuze is mijn klinische voorkeur, geen algemene regel. Stimuluscontrole is eveneens een goed onderbouwd onderdeel van CGT-I en kan bij andere cliënten juist uitstekend werken.

Wanneer slaat het niet aan?

Eerst de uitvoering

Blijft de slaapefficiëntie na twee tot drie weken laag, kijk dan eerst naar de uitvoering. Ligt iemand werkelijk niet langer in bed dan afgesproken? Staat diegene iedere dag rond dezelfde tijd op, ook in het weekend? Zijn er geen dutjes of lange uitslaapmomenten ingeslopen?

Voordat je concludeert dat slaaprestrictie niet werkt, wil je zeker weten dat het behandelprincipe daadwerkelijk is uitgevoerd. Kijk daarbij niet alleen naar het percentage, maar ook naar de ontwikkeling: wordt de tijd wakker in bed korter, wordt de slaap (en nachtelijke waak) rustiger en functioneert iemand overdag beter?

Bijkomende problematiek

Niet iedereen reageert even sterk. In mijn promotieonderzoek bereikte 83 procent van de cliënten zonder psychiatrische comorbiditeit na behandeling een ISI-score onder de 8, tegenover 23 procent van de cliënten met psychiatrische comorbiditeit. Ook die laatste groep verbeterde wel: ze vielen sneller in slaap, sliepen gemiddeld langer en rapporteerden minder psychische klachten.

Bijkomende depressie of angst is dus geen reden om slaaprestrictie niet toe te passen, maar wel een reden om rekening te houden met een complexer behandelverloop. Dan worden goede diagnostiek, haalbare afspraken en de therapeutische samenwerking nog belangrijker.

Als de kwetsbaarheid blijft bestaan

Bij sommige cliënten is de uitvoering goed en neemt de tijd in bed af, maar blijft de slaap opvallend gevoelig voor spanning en stress. Dan is steeds verder inkorten niet automatisch de oplossing.

Onderzoek laat zien dat behandeling de ervaren slapeloosheid sterk kan verbeteren zonder dat alle onderliggende kenmerken van de slaap verdwijnen. Maurer en collega's vonden bijvoorbeeld geen duidelijk blijvend effect van slaaprestrictie op REM-fragmentatie. Ook slaapreactiviteit (de mate waarin slaap ontregelt bij stress) lijkt een relatief stabiele kwetsbaarheid te zijn. Een kleine studie van Park en collega's vond dat mensen met een hoge slaapreactiviteit tijdens CGT-I minder verbetering in slaapefficiëntie lieten zien dan mensen met een lage slaapreactiviteit.

Trauma kan bij sommige cliënten onderdeel zijn van die bredere kwetsbaarheid, maar dat verband is niet één-op-één. In mijn werk in het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe zag ik regelmatig mensen die het slaapschema goed uitvoerden en toch onrustig wakker bleven. Bij een deel speelde trauma of langdurige psychische spanning een rol.

Dan is de volgende stap niet automatisch: nog korter in bed. Kijk breder naar wat de waakzaamheid in stand houdt, welke betekenis iemand aan wakker liggen geeft en of aanvullende behandeling nodig is. Meer daarover lees je in slapeloosheid na een trauma en ligt slapeloosheid aan je persoonlijkheid?

Hoe verhoudt slaaprestrictie zich tot de volledige CGT-I?

Sinds Spielman en collega's slaaprestrictie in 1987 beschreven, is het uitgegroeid tot een van de belangrijkste onderdelen van CGT-I. Een meta-analyse van Maurer en collega's uit 2021 laat zien dat slaaprestrictie ook als losse behandeling de ernst van slapeloosheid en de slaapcontinuïteit duidelijk verbetert. De kortetermijneffecten waren ongeveer even groot als de effecten die doorgaans bij volledige CGT-I worden gevonden, al was het aantal studies beperkt en weten we minder over de effecten op langere termijn.

Een mechanistische trial van dezelfde onderzoeksgroep uit 2022 geeft ook aanwijzingen waarom het werkt. Door de tijd in bed te beperken neemt de slaapdruk toe, terwijl de cognitieve en fysiologische opwinding rond de slaap afneemt. De volledige CGT-I helpt uiteindelijk bij ongeveer 70 tot 80 procent van de mensen die de behandeling afronden.

Waarom meer dan alleen slaaprestrictie?

Waarom dan toch meer doen dan alleen slaaprestrictie? Omdat slapeloosheid niet bij iedereen op dezelfde manier in stand wordt gehouden. Psycho-educatie helpt om verkeerde verwachtingen over normale slaap bij te stellen. Cognitieve interventies kunnen helpen wanneer angst, controle en hardnekkige overtuigingen over slaap een belangrijke rol spelen. En stimuluscontrole is eveneens een effectief onderdeel van CGT-I, al weten we inmiddels minder zeker waarom het werkt.

Hoe werkt stimuluscontrole?

De klassieke verklaring voor stimuluscontrole is dat iemand door uit bed te gaan wanneer hij wakker ligt de koppeling tussen bed en wakker zijn doorbreekt en het bed opnieuw een signaal voor slaap wordt. Recent onderzoek zet daar vraagtekens bij. Juist de onderdelen die bedoeld zijn om die associatie opnieuw te conditioneren, lijken niet noodzakelijk voor het behandelresultaat. Stimuluscontrole werkt dus, maar waarschijnlijk niet zo eenvoudig als de klassieke conditioneringstheorie suggereert.

Om die reden zet ik niet bij iedere cliënt automatisch alle onderdelen even zwaar in. Soms is het probleem vooral dat iemand acht of negen uur in bed ligt om zes uur slaap te krijgen. Dan kan het verkorten van de tijd in bed de belangrijkste interventie zijn. Bij een ander zijn goede uitleg, een vaste structuur en minder controle over de slaap belangrijker. En bij weer een ander spelen piekeren, angst of bijkomende problematiek zo'n grote rol dat je juist daar meer aandacht aan moet besteden.

Het doel in Science Of Sleep

In Science Of Sleep is het doel bovendien niet per se om iemand de hele nacht aaneengesloten te laten slapen. Wakker worden hoort bij normale slaap. Het doel is dat iemand minder lang en minder onrustig wakker ligt en overdag weer goed functioneert. Uiteindelijk wil je dat slaap weer iets wordt wat vanzelf gebeurt, in plaats van iets wat voortdurend gecontroleerd en gerepareerd moet worden.

Bij wie CGT-I minder goed werkt en wat je dan doet, lees je in CGT-I: bij wie werkt het minder goed, en wat doe je dan?

De volgende stap

Het slaapdagboek als pdf is het grafische dagboek dat ik in de behandelkamer gebruikte, en je mag het zelf ook gebruiken. De rekenhulp rekent de slaapefficiëntie en het voorbeeldvenster uit. De juiste indicatie stellen, het schema bijstellen en complexe casuïstiek begeleiden oefen je in module 1 van de opleiding, Skill Of Sleep. Alles voor behandelaren staat bij elkaar op voor behandelaren.

Dit artikel is bedoeld voor behandelaren en vervangt geen richtlijn of intercollegiaal overleg.