CGT-I: bij wie werkt het minder goed, en wat doe je dan?

Cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) is de eerste keuze bij chronische slapeloosheid. De behandeling werkt meestal goed, ook bij veel vormen van comorbiditeit. Toch knapt niet iedereen even snel of even sterk op. Wanneer CGT-I niet werkt zoals gehoopt, heeft dat verschillende uitwerkingen: sommige mensen blijven ondanks een degelijk uitgevoerd protocol onrustig wakker liggen, anderen haken af op slaaprestrictie of blijken eigenlijk met een ander probleem te kampen.

De interessante vraag is daarom niet alleen óf CGT-I werkt, maar ook bij wie je meer nodig hebt dan het protocol alleen.

Een recente systematische review van 103 studies onderzocht dat. De uitkomst is genuanceerd: er bestaat nog geen betrouwbaar profiel waarmee je vooraf kunt aanwijzen wie een non-responder wordt. Wel zijn er kenmerken die relatief consistent samenhangen met minder verbetering.

Voor behandelaren zet ik die hieronder op een rij. Daarna leg ik uit hoe ik daar binnen Science Of Sleep mee omga.

CGT-I werkt goed, maar niet bij iedereen even goed

De Europese richtlijn uit 2023 en de Amerikaanse richtlijn uit 2021 zetten CGT-I op de eerste plaats als aanbevolen behandeling bij chronische slapeloosheid.

Dat advies rust op behoorlijk stevig bewijs. Van Straten en collega's bundelden 87 studies met 3.724 behandelde deelnemers. Het effect op de ernst van slapeloosheid was groot. Ook slaaplatentie, wakker liggen tijdens de nacht en slaapefficiëntie verbeterden. Het kleinste effect werd gevonden op de totale slaapduur.

Dat laatste vertel ik cliënten graag vooraf. Het doel van een goede behandeling is niet per se dat iemand ineens veel langer slaapt of acht uur onafgebroken "weg" is. Het belangrijkere doel is dat slaap weer vanzelfsprekender wordt en wakker liggen minder spanning oproept. Maar ook dan blijft er een groep bij wie de verbetering beperkt is.

Wie reageert gemiddeld minder goed?

In 2026 verscheen een systematische review naar voorspellers en moderatoren van cognitieve en gedragsmatige behandelingen voor slapeloosheid. De onderzoekers includeerden 103 publicaties en vonden 195 verschillende kenmerken die ooit als mogelijke voorspeller waren onderzocht. Maar liefst 92 procent daarvan was te weinig onderzocht of liet zelden een significant verband zien.

Die uitkomst is meteen een belangrijke waarschuwing. Niemand kan nog naar één cliënt kijken en betrouwbaar zeggen: jij gaat wel reageren en jij niet. Een aantal kenmerken komt wel vaker terug.

Langduriger bestaande slapeloosheid

Mensen bij wie de slapeloosheid al langer bestaat, lijken gemiddeld wat minder sterk te verbeteren dan mensen bij wie de problemen korter bestaan.

Klinisch is dat niet zo vreemd. Hoe langer slapeloosheid duurt, hoe meer tijd er is geweest om gedrag, verwachtingen en gewoontes rond de slaap in te slijten. Iemand gaat eerder naar bed om slaap in te halen, blijft langer liggen, controleert de klok, monitort vermoeidheid en bouwt steeds meer regels rond slaap.

Dan behandel je niet alleen een periode van slechte nachten, maar een heel systeem dat zich rond die nachten heeft gevormd.

Kortere objectief gemeten slaap

Een kortere objectief gemeten slaapduur hing in de recente review samen met een minder gunstige behandeluitkomst. Omgekeerd voorspelde een wat langere objectief gemeten slaapduur vaker meer verbetering.

Dat betekent niet dat je voor iedere cliënt een slaaponderzoek moet aanvragen. Daarvoor is geen reden. Het wijst er vooral op dat niet iedere vorm van slapeloosheid biologisch hetzelfde is en dat bij een deel van de mensen de slaapverstoring hardnekkiger kan zijn.

Depressieve klachten en psychiatrische comorbiditeit

Een van de duidelijkere signalen is psychische comorbiditeit. Zowel meer depressieve klachten als de aanwezigheid van een comorbide psychische stoornis hangen gemiddeld samen met minder verbetering.

Dat kwam ook naar voren in mijn eigen promotieonderzoek onder zestig patiënten met psychofysiologische insomnie. Psychiatrische comorbiditeit voorspelde een minder gunstige behandeluitkomst. Ook een copingstijl waarbij iemand sterk bleef zoeken naar hoe het volgende probleem moest worden opgelost (refocus on planning) hing samen met minder herstel.

Dat betekent nadrukkelijk niet dat je bij depressie, angst of andere psychische klachten geen CGT-I moet geven. CGT-I kan ook bij comorbiditeit effectief zijn. Het betekent wel dat je er minder vanuit moet gaan dat slaaprestrictie en stimuluscontrole automatisch het hele probleem oplossen.

Pijn en vermoeidheid

Ook pijn en ernstige vermoeidheid komen naar voren als kenmerken die samenhangen met een minder gunstige uitkomst.

Wie wakker wordt van pijn, heeft niet alleen een geconditioneerd slaapprobleem. En wie overdag uitgeput is door een andere aandoening, kan vaak veel moeilijker een strak slaapvenster volhouden.

Behandelverwachtingen

Ook de houding waarmee iemand aan de behandeling begint, doet ertoe. Positievere verwachtingen, meer interesse in de behandeling en meer acceptatie ervan hangen samen met een gunstiger resultaat.

Goede uitleg is daarom geen luxe. Wie denkt dat slaaprestrictie bedoeld is om hem expres minder te laten slapen, of verwacht dat therapie binnen drie dagen acht uur slaap oplevert, begint al met een achterstand.

Ik vertel daarom vooraf wat iemand waarschijnlijk gaat merken: de slaap wordt vaak eerst meer aaneengesloten voordat zij langer wordt, en de eerste periode kan vermoeiender zijn.

En hoge slaapreactiviteit?

Slaapreactiviteit is de mate waarin stress zich bij iemand vertaalt in een slechte nacht. De één kan een enorme werkdag hebben en slaapt gewoon, de ander ligt na één spannend gesprek uren wakker.

Dat lijkt een logische kandidaat voor een moeizamer behandelverloop. In een studie van Park en collega's kregen negentien deelnemers vier sessies CGT-I. Mensen met hoge slaapreactiviteit verbeterden minder sterk in slaapefficiëntie. Voor de afname van de ernst van de slapeloosheid was het verschil echter niet duidelijk.

Voor mij is hoge slaapreactiviteit vooral een klinisch signaal: verwacht dat stress sneller in de nacht terechtkomt en besteed meer aandacht aan wat iemand doet zodra het stresssysteem geactiveerd raakt.

Eerst kijken of je wel het juiste probleem behandelt

Een tegenvallend resultaat betekent niet automatisch dat CGT-I is mislukt. Soms blijkt dat je een ander probleem als slapeloosheid hebt behandeld.

Een uitgesproken avondtype dat iedere werkdag om elf uur naar bed probeert te gaan maar in vakanties probleemloos van drie tot elf slaapt, heeft mogelijk vooral een probleem met de biologische klok. Slaaprestrictie verschuift de biologische klok niet.

Bij terugkerende nachtmerries kan de nachtelijke angst worden onderhouden door de droominhoud zelf. Dan kan bijvoorbeeld imagery rehearsal therapy nodig zijn.

Bij trauma kan wakker worden een heel andere betekenis hebben dan bij iemand zonder traumageschiedenis. En bij slaapapneu, rusteloze benen, narcolepsie of andere slaapstoornissen moet eerst de juiste diagnostiek worden gedaan.

Daarom hoort bij een moeizame responder altijd opnieuw de vraag: behandel ik slapeloosheid, of behandel ik een symptoom van iets anders?

Waarin Science Of Sleep verschilt van klassieke CGT-I

Science Of Sleep gebruikt de bewezen werkzame elementen van CGT-I. Ik gooi slaaprestrictie, stimuluscontrole of cognitieve technieken dus niet overboord. Het volledige verschil, met de uitwerking bij een moeizame responder en het onderzoek erachter, staat in Science Of Sleep en CGT-I.

Wat doe ik bij een moeilijke responder?

Ik zou iemand niet snel "CGT-I-resistent" noemen. Daarvoor weten we te weinig over individuele voorspellers. Ik kijk eerst opnieuw naar de casus.

Is de diagnose correct? Is het ritme passend? Zijn er depressieve klachten, trauma, pijn of andere problemen die het wakker zijn voeden? Is de behandeling daadwerkelijk uitgevoerd? Begrijpt iemand waarom hij doet wat hij doet? Is slaap inmiddels zo belangrijk geworden dat zelfs CGT-I opnieuw een prestatie is geworden?

Daarna pas ik de behandeling aan. Soms betekent dat meer tijd nemen voor de cognitieve kant. Soms het slaapvenster anders doseren. Soms juist minder nadruk leggen op slaapefficiëntie. Soms een interventie rondom de biologische klok toevoegen. En soms moet een andere stoornis parallel worden behandeld. Het protocol blijft dan de basis, maar de individuele problematiek bepaalt hoe je het inzet.

De belangrijkste les

Onderzoek geeft ons inmiddels aanwijzingen over wie gemiddeld wat moeilijker reageert: mensen met langer bestaande slapeloosheid, kortere objectieve slaap, meer depressieve klachten, psychiatrische comorbiditeit, pijn, vermoeidheid en minder positieve behandelverwachtingen. Maar het onderzoek geeft ons nog geen eenvoudige formule voor de non-responder.

Daarom is mijn belangrijkste conclusie voor behandelaren vaak niet: "Bij deze mensen werkt CGT-I niet." Wel: "Bij deze mensen is alleen het protocol volgen waarschijnlijk vaker niet genoeg."

De werkzame technieken blijven belangrijk. Maar diagnostiek, uitleg, timing, maatwerk en begrijpen waarom iemand wakker blijft, bepalen uiteindelijk hoe je ze gebruikt.

Verder leren

Wil je cognitieve gedragstherapie op een hoog niveau van klinisch redeneren toepassen, dan is module 1 van de opleiding, Skill Of Sleep, de instap: slaapbasis, slaapdagboek, slaaprestrictie, stimuluscontrole en cognitieve interventies in één dag. Module 2, Sense Of Sleep, gaat over alles hierboven waar het protocol niet volstaat, samen met somnoloog Ingrid Verbeek. Het slaapdagboek kun je vandaag al gebruiken; alle pagina's voor behandelaren staan bij elkaar op voor behandelaren.

Dit artikel is geschreven voor behandelaren en vervangt geen richtlijn of individuele beoordeling.