Science Of Sleep, CGT-I en ACT: dezelfde basis, verschillende niveaus

Cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) is de best onderzochte behandeling voor chronische slapeloosheid en volgens de Europese richtlijn de eerste keus. Science Of Sleep volgt dit advies. Slaaprestrictie en stimuluscontrole vormen ook binnen SOS een belangrijke gedragsmatige basis.

De drie benaderingen overlappen; het verschil zit vooral in het zwaartepunt. CGT-I richt zich sterk op slaapgedrag en slaapgerelateerde gedachten. ACT (Acceptance and Commitment Therapy) richt zich vooral op de relatie met ongewenste ervaringen. Science Of Sleep neemt beide niveaus mee, maar kijkt daarnaast expliciet naar de evolutionaire achtergrond van slaap, het sociale systeem waarin iemand leeft en de maatschappelijke ideeën die bepalen wat iemand als goede of slechte slaap is gaan zien.

Je kunt dat zien als vier niveaus: de slaap zelf, de relatie met slaap en wakker zijn, het sociale systeem en de maatschappelijke en culturele context. Science Of Sleep probeert op alle vier de niveaus te kijken: wat moet werkelijk veranderen, en wat hoeft juist niet langer bestreden of gecontroleerd te worden?

Waarin Science Of Sleep verschilt van klassieke CGT-I

Science Of Sleep bouwt voort op cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CGT-I): slaaprestrictie en stimuluscontrole vormen ook hier de gedragsmatige basis. Met ACT deelt de methode de aandacht voor minder strijd met de nacht. Het eigen accent ligt op de bredere blik op slaap, de fysiologie en de context.

De slaap zelf, in een evolutionair kader

Science Of Sleep neemt de technieken van CGT-I over, maar plaatst slaap en nachtelijke waak in een evolutionair kader: wakker worden is niet automatisch een defect.

Niet alleen hoe lang je wakker ligt, ook hoe

Wakker liggen en onrustig wakker liggen zijn niet hetzelfde. Science Of Sleep kijkt naar wat wakker zijn voor iemand betekent, vermindert slaapinspanning en gebruikt acceptatie naast gedragsverandering. Niet ieder wakker moment hoeft opgelost te worden.

Slaap ontstaat in een sociale en culturele context

Science Of Sleep kijkt niet alleen naar de slaper, maar ook naar de wereld eromheen. Partner, gezin en werk beïnvloeden wanneer en hoe iemand slaapt. Ook maatschappelijke ideeën over 'goede slaap', zoals acht uur, ononderbroken slapen en perfecte slaapscores, kunnen de druk om goed te slapen vergroten.

Niveau 1: de slaap zelf

Op dit niveau verschillen Science Of Sleep en goede CGT-I niet wezenlijk in de belangrijkste gedragsmatige technieken. Beide kijken naar slaapdruk, tijd in bed, ritme en gedrag rondom slaap, en gebruiken onder meer slaaprestrictie en stimuluscontrole.

Een evolutionair perspectief op wakker worden

SOS voegt hier vooral een evolutionair perspectief aan toe. Menselijke slaap is niet geëvolueerd als een volledig afgesloten periode waarin wakker worden per definitie ongewenst is. Onderzoek bij de Hadza laat juist flexibele slaap-waakpatronen zien. In een observatiestudie was gedurende vrijwel de hele nacht minstens één groepslid wakker of licht slapend. De onderzoekers beschreven dit als sentinel-like behaviour: verschillen in chronotype en nachtelijke waak kunnen in groepsverband gelegenheid hebben geboden om de omgeving in de gaten te houden.

Dat betekent niet dat langdurig wakker liggen bij insomnia gunstig is, of dat iedere ontwaking een evolutionaire functie heeft. Wel kan het helpen om wakker worden niet automatisch als een defect van de slaap te zien. Een systeem dat snel waakzaamheid activeert, kan in een moderne omgeving ook aanslaan op werkstress, piekeren, geluid, licht of de gedachte dat wakker liggen schadelijk is.

Wat dat voor de cliënt verandert

Voor de cliënt verandert daarmee de betekenis van wakker worden. Niet automatisch: mijn systeem doet iets verkeerd, maar mogelijk: mijn waaksysteem staat op een moment aan waarop ik het nu niet nodig heb. Daarna blijft de behandeling praktisch: is er te weinig slaapdruk, een ongunstig ritme of te veel tijd in bed, dan grijpen we daarop in.

Niveau 2: de relatie met slaap en wakker zijn

Hier ligt therapeutisch een belangrijk zwaartepunt. Het gaat niet alleen om hoeveel iemand wakker ligt, maar ook om wat er tijdens dat wakker zijn gebeurt. Kijkt iemand op de klok, rekent diegene uit hoeveel slaap er nog over is en ontstaat frustratie of angst? Of ligt iemand relatief rustig wakker?

CGT-I behandelt dit niveau ook. Cognitieve therapie richt zich onder meer op onrealistische verwachtingen, zorgen, catastroferen en arousal rond slaap. ACT legt hier nog meer nadruk op: niet iedere ongewenste ervaring hoeft verwijderd te worden. Het doel is de relatie ermee te veranderen, met minder controle en meer psychologische flexibiliteit.

Wakker liggen en onrustig wakker liggen

SOS maakt het onderscheid tussen wakker liggen en onrustig wakker liggen expliciet. Onderzoek laat zien dat nachtelijke waak ook bij normale slapers veel voorkomt. In een studie met 592 normale slapers waren de verschillen tussen nachten binnen dezelfde persoon voor onder meer WASO vaak groter dan de gemiddelde verschillen tussen personen. In een grote Amerikaanse populatiestudie meldde 35,5 procent van de volwassenen minstens drie nachten per week wakker te worden. Dat betekent niet dat langdurig wakker liggen onbelangrijk is, maar wel dat wakker worden op zichzelf onvoldoende zegt over hoe problematisch een nacht is.

Ook de betekenis die iemand eraan geeft, lijkt relevant. Alapin en collega's vonden dat slechte slapers met veel distress meer vermoeidheid, slaperigheid en concentratieproblemen rapporteerden dan slechte slapers met weinig distress, terwijl technische slaapmaten die verschillen niet volledig verklaarden. Dat bewijst niet dat beleving belangrijker is dan slaapduur of waakduur, maar wel dat dezelfde nacht niet voor iedereen dezelfde gevolgen heeft.

Slaap proberen af te dwingen

Een ander belangrijk mechanisme is sleep effort: het actief proberen slaap af te dwingen. In een studie bij oudere volwassenen die digitale CGT-I volgden, was van de verschillende onderzochte processen juist de afname van sleep effort de significante mediator van verbetering van de insomnia. Ook ander mediatoronderzoek naar CGT-I laat zien dat afnames in pre-sleep arousal, slaapgerelateerde zorgen en disfunctionele overtuigingen samenhangen met verbetering. Een meta-analyse van 17 steekproeven met in totaal 3125 deelnemers ondersteunt breder dat veranderingen in slaapgerelateerde cognities een deel van het behandeleffect verklaren.

Acceptatie en de vraag wat wakker liggen betekent

ACT sluit hierop aan. Bothelius en collega's onderzochten slaapacceptatie bij 820 mensen met insomnia en vonden dat meer acceptatie sterker samenhing met minder ervaren symptomen en gevolgen dan met de technische slaapmaten uit het slaapdagboek. Het onderzoek was cross-sectioneel en toont dus geen causaliteit aan. In een gerandomiseerde studie met 227 volwassenen verminderden zowel ACT voor insomnia (ACT-I) als CGT-I de ernst van insomnia sterk; ACT-I bleek niet superieur aan CGT-I.

Science Of Sleep neemt die acceptatiegedachte over, maar stelt nog een extra vraag: wat heeft deze cliënt geleerd dat wakker liggen betekent? Als wakker zijn automatisch wordt gekoppeld aan schade, mislukking of een slechte volgende dag, kan ieder wakker moment opnieuw alarm oproepen. ACT kan iemand helpen zeggen: ik ben wakker en ik hoef daar niet tegen te vechten. SOS voegt daaraan toe: waarom denk ik eigenlijk dat wakker zijn op dit moment verkeerd is, en klopt dat beeld wel?

Nachtrust in plaats van alleen slaap

Daarom gebruikt SOS graag het bredere begrip nachtrust. Rustig wakker liggen is biologisch niet hetzelfde als slapen, en slaaptekort wordt er niet door vervangen. Maar een goede nacht hoeft ook niet volledig uit ononderbroken slaap te bestaan. De keten ik ben wakker, dit is slecht, ik moet slapen kan veranderen in: ik ben wakker, dat gebeurt ’s nachts, ik hoef daar nu niets van te maken. Het accent ligt daarmee niet op een nieuwe uitkomstmaat, maar op een andere houding ten aanzien van de nacht: minder controle, minder bedreiging en minder strijd met wakker zijn.

Niveau 3: het sociale systeem

Slaap speelt zich niet alleen af in het individu. Partner, gezin, vrienden, collega's en de organisatie van werk en dagelijks leven kunnen invloed hebben op hoe een slaapprobleem wordt beleefd en in stand wordt gehouden.

Partner en gezin

Onderzoek ondersteunt dat sociale niveau. Longitudinaal onderzoek laat zien dat spanning binnen partnerrelaties samenhangt met latere insomnia-symptomen. Partners kunnen slaapgedrag beïnvloeden via steun en gezamenlijke routines, maar ook via sociale controle: aansporen om naar bed te gaan, vragen hoe iemand heeft geslapen of het huishouden steeds verder aanpassen aan de slaap. Goedbedoelde hulp kan daardoor soms extra aandacht en spanning rond slaap creëren. Er bestaan inmiddels ook behandelmodellen waarin de bedpartner actief bij CGT-I wordt betrokken.

Werk

Het sociale systeem is breder dan de partner. Ook psychosociale kenmerken van werk hangen samen met slaap. Lage sociale steun, hoge werkdruk, weinig controle, slechte samenwerking, ervaren onrechtvaardigheid en pesten zijn in onderzoek in verband gebracht met meer slaapverstoring en insomnia. In een cohort van meer dan 114.000 werknemers hingen gunstigere psychosociale hulpbronnen op het werk, zoals betere leiding, meer samenwerking en steun van collega's, samen met minder persisterende slaapproblemen. Dat betekent niet dat sociale omstandigheden automatisch de oorzaak van insomnia zijn. Wel laat het zien dat slaap niet losstaat van het systeem waarin iemand functioneert.

Wat er thuis en op het werk rondom slaap gebeurt

Binnen SOS wordt daarom niet alleen gevraagd: wat doe jij als je niet kunt slapen? Er wordt ook gekeken naar wat er thuis, op het werk en in het dagelijks leven rondom slaap gebeurt. Worden activiteiten aangepast? Houdt het gezin steeds rekening met de slaap? Vraagt een partner iedere ochtend hoe de nacht was? Is werkdruk een voortdurende bron van waakzaamheid? Herstel kan dan niet alleen betekenen dat iemand beter slaapt, maar ook dat slaap minder het gedrag van partner, gezin, werk en dagelijks leven bepaalt.

Niveau 4: de maatschappelijke en culturele context

Het meest kenmerkende extra accent van Science Of Sleep ligt hier. We leven in een maatschappij waarin slaap steeds meer wordt gemeten, beoordeeld en geoptimaliseerd. We horen hoeveel uur we zouden moeten slapen, wearables geven iedere ochtend een score en sociale media staan vol slaapadviezen. Gezondheidsinformatie koppelt slaap aan steeds meer lichamelijke en psychische uitkomsten. Dat kan nuttige informatie opleveren, maar het kan slaap ook veranderen in een gezondheidsproject dat voortdurend gemanaged moet worden.

Wat weet jij over slaap, en waar heb je dat geleerd?

Stilstaan bij wat jouw kennis over slaap is en specifiek waar je die kennis hebt opgedaan, is geen standaard onderdeel van CGT-I. ACT is contextueel van aard, maar ACT-I richt zich niet specifiek op maatschappelijke ideeën over gezonde slaap. SOS maakt dit juist expliciet onderwerp van behandeling. De vraag wordt: wat weet jij over slaap en waar heb je dat geleerd?

Voor de cliënt is dat relevant, omdat zulke ideeën concreet gedrag kunnen sturen. Wie denkt iedere nacht acht uur te moeten slapen, kan eerder naar bed gaan om slaap in te halen. Wie bang is voor de gezondheidseffecten van wakker liggen, kan sneller de klok controleren. En wie een lage slaapscore als bewijs ziet dat de nacht mislukt is, kan zich de volgende dag anders gaan gedragen.

Slaap als bron van zorgen

Dat slaap zelf een bron van zorgen kan worden, blijkt ook uit recente cijfers. In de Sleep Prioritization Survey 2024 van de American Academy of Sleep Medicine gaf 57 procent van de Amerikaanse 18- tot 24-jarigen aan vaak of altijd slaap te verliezen door zorgen over slaapproblemen. Bij 65-plussers was dat 20 procent. Zo'n enquête bewijst niet dat sociale media, trackers of moderne slaapnormen die zorgen veroorzaken, maar laat wel zien hoe sterk slaap zelf onderwerp van bezorgdheid kan worden.

Dat sluit aan bij onderzoek naar disfunctionele slaapopvattingen, zorgen, monitoring en sleep effort. Het sterkste bewijs ligt dus niet bij de brede stelling dat de westerse cultuur insomnia veroorzaakt, maar bij de psychologische mechanismen die een cultuur van meten en optimaliseren kan versterken. Ook onderzoek naar sleep infodemiology is relevant. Onderzoekers beschrijven hoe simplistische of onjuiste slaapinformatie via sociale media, commerciële bronnen en andere kanalen het beeld van gezonde slaap kan vertekenen. Dat onderzoeksgebied is nog jong; er is niet aangetoond dat zulke informatie op zichzelf chronische insomnia veroorzaakt.

Andere culturen, andere normen

Crosscultureel onderzoek zet onze normen verder in perspectief. Bij de Hadza werd relatief korte en flexibele slaap gemeten, terwijl bij de San en Tsimane problemen met inslapen en doorslapen zeer weinig werden gerapporteerd. Die groepen verschillen op veel meer punten van westerse samenlevingen dan alleen hun ideeën over slaap, dus hieruit kan geen causaliteit worden afgeleid. Het contrast laat wel zien dat relatief korte of gefragmenteerde slaap niet automatisch hoeft samen te gaan met veel klachten over slapeloosheid.

Voor SOS heeft dat perspectief vooral één functie: geen nieuwe norm creëren, maar de bestaande norm relativeren. Het doel is niet om zoals een traditionele populatie te gaan slapen, maar om te laten zien dat lang, ononderbroken en iedere nacht vrijwel identiek slapen niet de enige vorm is die menselijke slaap kan aannemen.

Bij een moeizame responder

Bij een moeizame responder zit de andere invalshoek van Science Of Sleep voor mij vooral op drie punten.

Het doel is minder onrustig wakker liggen

Veel klassieke CGT-I-uitkomsten draaien naast eigen inschatting van de ernst van de slapeloosheid om slaapconsolidatie: sneller inslapen, minder lang wakker liggen en een hogere slaapefficiëntie. Die uitkomsten zijn nuttig, maar voor mij niet het eindpunt.

Wakker worden hoort bij normale slaap. De vraag is vooral wat er daarna gebeurt. De ene persoon wordt wakker, draait zich om en dut weer weg. De andere denkt meteen: daar gaan we weer. Hoe laat is het? Hoeveel uur heb ik nog? Morgen ben ik kapot.

Vanaf dat moment is wakker zijn geen neutrale toestand meer, maar meteen een probleem dat opgelost moet worden.

Daarom is mijn uiteindelijke doel niet per se dat iemand nooit meer wakker wordt of altijd aaneengesloten slaapt. Het doel is dat wakker zijn zijn dreiging verliest. Twintig minuten ontspannen wakker liggen kan therapeutisch gunstiger zijn dan tien minuten gespannen proberen te slapen.

Regels zijn hulpmiddelen, geen natuurwetten

CGT-I bevat duidelijke gedragsregels omdat die regels gemiddeld goed werken. Maar mensen verschillen: in slaapbehoefte, hoe de biologische klok werkt, slaapreactiviteit, gevoeligheid voor slaaptekort en in wat er gebeurt wanneer ze wakker liggen.

Daarom kijk ik altijd naar de functie van een regel. De twintigminutenregel bij stimuluscontrole is daar een goed voorbeeld van. De kern ervan is dat het bed geen plek moet worden waar iemand langdurig gespannen wakker ligt. Maar iemand die rustig wakker ligt, hoeft voor mij niet na twintig minuten op te staan omdat er twintig minuten verstreken zijn.

Lig je rustig wakker, blijf liggen. Loopt de spanning flink op, sta dan pas op en kom terug wanneer je weer slaperig wordt.

Hetzelfde geldt voor slaaprestrictie. Een slaapvenster volgt uit het dagboek, maar wordt niet blind uitgevoerd zonder rekening te houden met functioneren overdag, psychiatrische kwetsbaarheid, bioritme en individuele respons. Bij een moeilijke responder wordt dat maatwerk belangrijker, niet minder belangrijk. Hoe je het slaapvenster bepaalt en bijstelt, lees je in slaaprestrictie in de praktijk.

Begrijpen waarom een lichaam alert blijft

De derde invalshoek is het verklaringsmodel. Binnen Science Of Sleep gebruik ik evolutiepsychologie om wakker worden en nachtelijke alertheid begrijpelijk te maken. Niet als bewijs dat ieder individueel geval evolutionair verklaard kan worden, maar als kader om te laten zien dat slaap nooit per se bedoeld is als acht uur volledige uitschakeling.

Een slapend organisme moet gevoelig blijven voor wat relevant kan zijn. Korte momenten van wakker worden zijn daarom niet vreemd. Het probleem ontstaat wanneer het brein leert dat wakker worden belangrijk is: er moet gecontroleerd, opgelost, voorkomen of voorspeld worden. Bij de ene cliënt gaat dat over functioneren de volgende dag, bij de andere over lichamelijke signalen, bij weer een ander over veiligheid.

Daarom vraag ik bij hardnekkige slapeloosheid niet alleen: hoeveel minuten ben je wakker? Maar ook: wat betekent wakker zijn voor jou? Daar zit vaak meer behandelbare informatie in.

Wat verschilt er dan werkelijk?

Science Of Sleep wijst CGT-I of ACT niet af. Het bouwt voort op de gedragsmatige basis van CGT-I en gebruikt principes die ook binnen ACT centraal staan. Het eigen accent zit vooral in het verbinden van verschillende niveaus.

Op het eerste niveau overlapt SOS sterk met CGT-I, maar wordt slaapfysiologie expliciet in een evolutionair perspectief geplaatst. Op het tweede niveau sluit SOS aan bij zowel CGT-I als ACT, maar wordt extra gekeken naar de betekenis die iemand aan wakker zijn heeft geleerd toe te kennen. Op het derde niveau wordt onderzocht welke plaats slaap heeft gekregen binnen relaties, werk en het bredere sociale systeem. En op het vierde niveau wordt expliciet gekeken naar maatschappelijke en culturele ideeën over wat normale of goede slaap zou moeten zijn.

De drie benaderingen per niveau

Naast elkaar gezet leggen CGT-I, ACT en Science Of Sleep hun zwaartepunt op verschillende niveaus.

Vier vragen voor de cliënt

Voor de cliënt komt het uiteindelijk neer op vier vragen: wat doet mijn slaapsysteem, wat gebeurt er met mij wanneer ik wakker lig, welke rol speelt mijn omgeving en welke ideeën over slaap heb ik eigenlijk meegekregen? De kern van Science Of Sleep is daarom: de slaap beïnvloeden waar dat nodig is, de strijd ermee verminderen waar dat mogelijk is en onderzoeken hoe persoonlijke, sociale en maatschappelijke factoren kunnen bijdragen aan het probleem én aan herstel.

Wie de methode wil leren toepassen in de eigen praktijk, kan terecht bij de opleiding Science Of Sleep.